Izmene i dopune Zakona o zdravstvenom osiguranju

U „Službenom glasniku RS“, broj 57/2011 od 1. avgusta 2011. godine objavljene su izmene i dopune Zakona o zdravstvenom osiguranju („Sl. glasnik RS“, broj 107/2005, 109/2005-ispravka), koje su u primeni od 9. avgusta 2011. god. Odredbe kojima se utvrđuje veći obim i sadržaj prava od onih utvrđenim propisima koji su važili do 9. avgusta 2011. god. (odnosno do dana stupanja na snagu izmena i dopuna), primenjuju se od 1. januara 2012. god.

Zakon je pretrpeo više izmena, a mi posebno skrećemo pažnju na neke od njih.

Ubuduće,  obavezno zdravstveno osiguranje obezbeđuje se i sprovodi u Republičkom fondu za zdravstveno osiguranje (umesto Republičkom zavodu do sada) i u organizacionim jedinicama Republičkog fonda (filijale), a određeni poslovi obaveznog zdravstvenog osiguranja sprovode se i u Pokrajinskom fondu za zdravstveno osiguranje. Ustvari, Republičkom zavodu za zdravstveno osiguranje promenjen je naziv u Republički fond za zdravstveno osiguranje, a Pokrajinskom zavodu za zdravstveno osiguranje u Pokrajinski fond za zdravstveno osiguranje, a dosadašnji naziv može biti zadržan najkasnije do 1. januara 2013. godine.

U vezi kruga osiguranih lica i lica osiguranih za određene slučajeve, propisano je da se lica starija od 65 godina života koja su osigurana kao poljoprivrednici, mogu osigurati na teret sredstava budžeta Republike Srbije samo ako nisu ostvarila pravo na penziju, kao i da su prihodi tog lica ispod propisanog cenzusa, dok nesposobnost za samostalan rad i ostvarivanje prihoda nije više uslov za ostvarivanje ovog prava.

Dodato je osiguranje po osnovu penzije kao prioritetni osnov osiguranja, odnosno izjednačeni su osnovi osiguranja, zaposlenje i stečeno pravo na penziju, koji se međusobno isključuju. Takođe, propisano je da osiguranik može izabrati osnov osiguranja po kom će biti zdravstveno osiguran, odnosno predviđena je obaveza za lice koje ispunjava uslov za sticanje svojstva osiguranika po više osnova osiguranja, da izabere jedan od osnova osiguranja po kome će biti zdravstveno osigurano, odnosno po kome će ostvarivati prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja;

Proširen je i izmenjen krug osiguranika po drugim osnovima (čl. 22. Zakona). Utvrđeno je da pravo na osiguranje na teret sredstava budžeta imaju do 18 godina starosti deca bez roditeljskog staranja i deca koja su osigurana kao članovi porodice osiguranika, s tim da ovi drugi ovo pravo ostvaruju do kraja propisanog srednjoškolskog, odnosno visokoškolskog obrazovanja, a najkasnije do navršenih 26 godina života (čl. 26. Zakona). Ovim je omogućeno deci starijoj od 18 godina, koja su još uvek na srednjoškolskom školovanju da budu osigurani kao članovi porodice.

Svojstvo osiguranika mogu steći i lica obolela od retkih bolesti, lica koja su žrtve nasilja u porodici i žrtve trgovine ljudima.

Braća i sestre koje osiguranik izdržava u smislu propisa o porodici, zbog toga što nemaju dovoljno sredstava za izdržavanje su dodati kao lica koja imaju prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja ako su navršili 65 godina života ili ako su mlađi, ali su nesposobni za privređivanje, a ta nesposobnost odgovara potpunom gubitku radne sposobnosti u smislu propisa o penzijskom i invalidskom osiguranju (čl. 27. Zakona).

Izmenjene su odredbe u vezi definisanja i utvrđivanja povreda na radu i profesionalnih oboljenja (čl. 33. Zakona), odnosno preciziran je pojam povrede na radu i propisan postupak utvrđivanja povrede na radu, a definisan je i pojam profesionalnog oboljenja. U suštini izvršeno je usklađivanje sa propisima o penzijskom i invalidskom osiguranju, te se sada pod povredom na radu smatra povreda ili oboljenje koje je posledica bilo kakvog neplaniranog ili neočekivanog događaja na radu, uključujući i akte nasilja, dok se povreda nastala na odlasku ili povratku s posla ne smatra povredom na radu.

Drugačije su definisane neke mere prevencije i ranog otkrivanja bolesti (čl. 35. Zakona), te je kao pravo iz osiguranja utvrđeno i sprovođenje skrining programa u skladu sa republičkim programima za rano otkrivanje bolesti i pravo na preventivnu stomatološku zaštitu za studente do 26 godina starosti.

Dodatno je proširen krug lica koja imaju pravo na pratioca za vreme stacionarnog lečenja, tako da ovo pravo lica do navršenih 15 godina života, kao i starijem licu koje je teže telesno ili duševno ometeno u razvoju, odnosno licu kod koga je u toku života zbog oboljenja ili povrede došlo do gubitka pojedinih telesnih ili psihičkih funkcija zbog čega to lice nije u mogućnosti da samostalno obavlja aktivnosti svakodnevnog života, uključujući slepa, slabovida, kao i gluva lica, za vreme stacionarnog lečenja i medicinske rehabilitacije, a da je to medicinski neophodno, osim ako ovim zakonom nije drukčije određeno (čl. 37. Zakona). U okviru odredbi o medicinskoj rehabilitaciji (čl. 42. Zakona) posebno je propisano pravo na pratioca pod istim uslovima kao kod prava na pratioca za vreme stacionarnog lečenja.

Pravo na stomatološku zdravstvenu zaštitu, odnosno lečenje bolesti usta i zuba je prošireno na studente do kraja školovanja, odnosno do navršenih 26 godina života,  na lica kod kojih je u toku života došlo do gubitka pojedinih fizičkih ili psihičkih funkcija, zbog kojih to lice nije u mogućnosti da obavlja aktivnosti svakodnevnog života, uključujući slepa, slabovida i gluva lica, i osiguranike iz člana 22. Zakona, pod uslovom da su prihodi ovih lica ispod propisanog cenzusa.

Propisane su obaveze i rokovi u kojima postupa Republički fond kod  podnošenja zahteva za stavljanje, odnosno skidanje određenog leka sa Liste lekova i donošenja rešenja o ispunjenosti kriterijuma za stavljanje, odnosno skidanje leka sa Liste lekova.

Kao novost i svojevrsna zanimljivost u zdravstvene usluge koje se obezbeđuju iz sredstava zdravstvenog osiguranja dodata je promena pola iz medicinskih razloga (najmanje 65% od cene zdravstvene usluge).

Precizirane su odredbe u vezi plaćanja participacije za zdravstvene usluge (čl. 48. Zakona). Propisana je participacija za usluge koje se zdravstvenim ustanovama plaćaju po sistemu "kapitacije" ili dijagnostički srodnih usluga u definisanim procentima. Takođe, sada pored osiguranog lica propisanu participaciju može da plati i organizacija, odnosno fond za dobrovoljno zdravstveno osiguranje. Omogućeno je i da osigurano lice može iz svojih sredstava da plati veći sadržaj, obim ili standard prava iz obaveznog osiguranja, odnosno da doplatom da omogući sebi bolji kvalitet usluge, odnosno bolji standard medicinskih sredstva i ugradnog materijala. Od plaćanja participacije su oslobođeni i civilni invalidi rata.

Uvedena je zabrana naplaćivanja zdravstvenih usluga koje se obezbeđuju iz obaveznog zdravstvenog osiguranja (novododati čl. 49a Zakona). Propisana je mogućnost davanja otkaza ugovora o radu licu koje izvrši neosnovanu naplatu zdravstvene usluge.

Utvrđeno je da se Plan zdravstvene zaštite donosi za period za koji se donosi budžetski memorandum, odnosno finansijski plan Republičkog fonda, a izuzetno za jednu kalendarsku godinu.

Izmenjene su odredbe u vezi utvrđivanja nomenklature i cene zdravstvenih usluga (čl. 55. Zakona).

Predviđen je način obezbeđivanja sredstava za lečenje obolelih od određenih vrsta retkih bolesti (čl. 59. Zakona).

Regulisano je pravo na ostvarivanje zdravstvene zaštite u inostranstvu na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, postupak izdavanja i sadržaj potvrde o korišćenju zdravstvene zaštite u inostranstvu.

Izvršene su izmene u pogledu načina utvrđivanja svojstva osiguranog lica i ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja. Precizirano je da svojstvo osiguranog lica utvrđuje filijala koja se u smislu ovog zakona smatra matičnom filijalom, propisano da je matična filijala ona koja utvrdi svojstvo osiguranog lica bez obzira na prebivalište ili sedište obveznika uplate doprinosa.

Redefinisan je način kako se matičnoj filijali podnosi prijava podataka za matičnu evidenciju (čl. 129. Zakona), a novim članom 142. predviđeno je da se prava iz zdravstvenog osiguranja ostvaruju se na osnovu overene isprave o osiguranju, odnosno zdravstvene kartice, odnosno posebne isprave o korišćenju zdravstvene zaštite.

Data je mogućnost odjave osiguranika po službenoj dužnosti u slučaju da obveznik podnošenja prijave nije izvršio odjavu, kao i ako je u momentu prijave poznat datum odjave sa osiguranja.

Izmenjene su odredbe o izabranom lekaru u oblasti stomatološke zdravstvene zaštite, pa sada izabrani lekar može biti i doktor stomatologije specijalista dečje i preventivne stomatologije.

Propisano je da lice koje ne izvrši izbor izabranog lekara ima pravo samo na pružanje hitne medicinske pomoći.

Izmenjene su i odredbe u vezi ugovaranja i plaćanja zdravstvenih usluga, i u vezi organizacije zdravstvenog osiguranja (pored filijale u sedištu upravnog okruga, može se obrazovati i filijala van sedišta upravnog okruga).

Izmenom člana 237. Zakona predviđeno je da dobrovoljno zdravstveno osiguranje mogu organizovati i sprovoditi i fondovi za dobrovoljno zdravstveno osiguranje, u skladu sa posebnim zakonom;

Propisane su nove kazne za nepostupanje po propisima iz zdravstvenog osiguranja, a koje su u vezi sa ostalim izmenama zakona.

Predviđene su i mnoge druge izmene organizacione-tehničke prirode, u vezi nadležnosti i procedura kod ostvarivanja prava iz zdravstvenog osiguranja i sl., kao i dodatne obaveze za davaoce zdravstvenih usluga.

Propisana je obaveza Republičkom fondu da uskladi statut i druge opšte akte i donese propise za sprovođenje zakona, najkasnije do 1. januara 2013. godine, s tim da će se do donošenja tih propisa primenjivati propisi koji su važili do sada, ako nisu u suprotnosti sa odredbama zakona.

Republički fond je dužan da najkasnije u roku od tri godine (do 9. avgusta 2014. god.), izvrši zamenu isprave o osiguranju, kao i posebne isprave za korišćenje zdravstvene zaštite, sa zdravstvenom karticom. Do potpune zamene isprava o osiguranju, kao i posebne isprave za korišćenje zdravstvene zaštite - zdravstvenom karticom, osigurana lica ostvaruju prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja na osnovu isprava o osiguranju, kao i posebne isprave za korišćenje zdravstvene zaštite, izdatih po propisima koji su važili do sada.

Za osigurana lica za koja doprinos za obavezno zdravstveno osiguranje nije redovno izmirivan, isprava o osiguranju, kao i posebna isprava za korišćenje zdravstvene zaštite, odnosno zdravstvena kartica, od sada će se overavati pod uslovom da je obveznik uplate doprinosa započeo sa izmirivanjem zaostalih doprinosa za obavezno zdravstveno osiguranje i nastavio sa njihovim redovnim i kontinuiranim izmirivanjem.

Overa isprave o osiguranju, odnosno posebne isprave o korišćenju zdravstvene zaštite, odnosno zdravstvene kartice vršiće se na način propisan opštim aktom Republičkog fonda.

Na kraju, pretpostavka je da će zbog obima predstavljenih izmena i novoustanovljenih prava i obaveza, u praksi biti potrebna dodatna tumačenja i uputstva za primenu  pojedinih odredbi zakona.